Inschrijfformulier Voornaam (verplicht) Achternaam + tussenvoegsel (verplicht) Adres en huisnummer Postcode Woonplaats Vaste telefoon (Geen = 0 ingeven) Mobiel e-mail adres e-mail adres verficatie Geboorte datum Geslacht ManVrouw Welke cursus wil je gaan volgen? —Kies een optie—Snorkelen ASnorkelen BSnorkelen CTrainen met eigen materiaal en eigen luchtTrainen met eigen materiaal zonder eigen luchtTrainen met verenigingsmateriaalFamilie lidDonateur---PADI SealsPADI OpenwaterPADI AdvancedPADI RescudiverPADI EFRPADI OxygenPADI DivemasterPADI Reactivate eventuele opmerkingen Hierbij ga ik akkoord met het Huishoudelijk Reglement van La Rana