Inschrijfformulier Voornaam (verplicht) Achternaam + tussenvoegsel (verplicht) Adres en huisnummer Postcode Woonplaats Vaste telefoon (Geen = 0 ingeven) Mobiel e-mail adres e-mail adres verficatie Geboorte datum Geslacht ManVrouw Welke cursus wil je gaan volgen? ---Snorkelen ASnorkelen BSnorkelen CTrainen met eigen materiaal en eigen luchtTrainen met eigen materiaal zonder eigen luchtTrainen met verenigingsmateriaalFamilie lidDonateur---PADI SealsPADI OpenwaterPADI AdvancedPADI RescudiverPADI EFRPADI OxygenPADI DivemasterPADI Reactivate eventuele opmerkingen Hierbij ga ik akkoord met het Huishoudelijk Reglement van La Rana