Inschrijfformulier

Voornaam (verplicht)

Achternaam + tussenvoegsel (verplicht)

Adres en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Vaste telefoon (Geen = 0 ingeven)

Mobiel

e-mail adres

e-mail adres verficatie

Geboorte datum

Geslacht
ManVrouw
Welke cursus wil je gaan volgen?
---Snorkelen ASnorkelen BSnorkelen CTrainen met eigen materiaal en eigen luchtTrainen met eigen materiaal zonder eigen luchtTrainen met verenigingsmateriaalFamilie lidDonateur---PADI SealsPADI OpenwaterPADI AdvancedPADI RescudiverPADI EFRPADI OxygenPADI DivemasterPADI Reactivate

eventuele opmerkingen

Hierbij ga ik akkoord met het Huishoudelijk Reglement van La Rana